    Лонг и коллеги использовали непрямую калориметрию и измерения уровня экскреции азота для определения воздействия хирургического вмешательства, болезни и травмы на метаболизм.
   Они продемонстрировали катаболические эффекты гиперметаболической нагрузки. Малое хирургическое вмешательство умножает энергозатраты организма в покое на фактор повреждения 1,1.
    Большое хирургическое вмешательство умножает энергозатраты организма в покое на фактор повреждения 1,2. На данном рисунке также приведены и другие факторы повреждения.

Malnutrition, especially protein- and protein-energy malnutrition, can lead to lowered antibody and cell-mediated immune response. Malnutrition is also associated with increased oxidative stress.

Reduced immune responses are observed in individuals who are elderly or those who have chronic diseases, as shown in the next two slides.

Malnutrition is associated with complications, particularly in patients suffering metabolic stress. Their protein requirements are higher than for those without stress. If a patient with metabolic stress is not given adequate nutrition therapy, the body will use its protein stores to supply energy requirements. This will cause a decrease in body mass, impacts to cardiac and respiratory systems, compromise in immune function, a delay in wound healing, higher incidence of complications, and increase in mortality. Malnutrition also has impacts on overall quality of life. We will discuss additional, financial impacts a little later in this presentation.

30 лет назад врачи в качестве нутритивной поддержки могли предложить только продукты с кухни лечебного учреждения, подходящей консистенции или измельченные. Ныне показана важность новых составляющих и специальных компонентов, которые позволяют улучшить результаты лечения.

К ним относятся следующие.

Аргинин.

Глутамин.

Новые липиды.

Медленно перевариваемые углеводы.

Фруктоолигосахариды.

Индекс SGA использует как данные анамнеза, так и физикального обследования. При сборе анамнеза обращается внимание на изменения массы тела, потребление пищи, наличие проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта, длительность которых составляет более 2 недель, а также снижение способности к самообслуживанию. Ключевыми индикаторами недостаточности питания являются снижение массы тела >5 % в течение последних 3 месяцев или >10 % в течение последних 6 месяцев. Недостаточное поступление питательных веществ в организм и нарушение общего состояния могут повышать вероятность недостаточности питания.

При физикальном обследовании производится оценка толщины слоя подкожной клетчатки, слабости мышц, отечности лодыжечных и сакральной областей и выявление асцита.

В результате все пациенты распределяются на следующие группы.

SGA-A — свидетельствует о хорошем питании.

SGA-B — свидетельствует о предполагаемой или умеренной недостаточности питания.

SGA-C — свидетельствует о выраженной недостаточности питания.

Данные с использованием SGA могут быть получены в течение приблизительно 15 минут.

(Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, et al. What is subjective global assessment of nutritional status? JPEN 1987;11:8-13.)

It is clear that Mr Nazarov requires nutrition intervention, but what is most appropriate? A tiered approach is most effective when selecting method of nutrition intervention.

An oral diet for patients who can and will eat enough to meet their needs

An oral diet with medical nutritional supplementation for patients who can eat but are unable to consume enough to meet their needs

Tube feeding for patients with an at least partially functioning GI tract but who are otherwise unable to eat an oral diet

Parenteral nutrition in those few patients who are not candidates for enteral feeding.

Доставка питательных веществ в просвет желудочно-кишечного тракта при энтеральном питании обеспечивает ряд преимуществ, недостижимых при парентеральном питании.

Отсутствие поступления питательных веществ в желудочно-кишечный тракт (что наблюдается при парентеральном питании) приводит к развитию атрофических изменений в нем и нарушению его функции.

В исследованиях на животных энтеральное питание уменьшало гормонально-индуцированный гиперметаболический ответ.

Энтеральное питание не сопровождается риском инфицирования, характерным для парентерального питания через установленный внутривенный катетер. Кроме того, проведение энтерального питания может способствовать снижению вероятности транслокации бактерий желудочно-кишечного тракта. (Последняя, как предполагается, приводит к развитию сепсиса и полиорганной недостаточности.)

Энтеральное питание также способствует поддержанию функции иммунной системы, поскольку поступление питательных веществ в просвет кишечника обеспечивает функционирование слизистой желудочно-кишечного тракта (в частности, клеток, продуцирующих важные антитела), в частности, ее барьерную функцию.

Кроме того, стоимость продуктов и манипуляций, необходимых для осуществления энтерального питания, как минимум в 3 раза ниже таковых при парентеральном питании

Как уже отмечалось ранее, несмотря на то, что энтеральное питание является наиболее предпочтительным способом нутритивной поддержки, имеются следующие противопоказания к нему.

■ Îáñòðóêöèÿ òîíêîãî èëè òîëñòîãî êèøå÷íèêà ñ íåâîçìîæíîñòüþ ïðîâåäåíèÿ çîíäà èëè êàòåòåðà äëÿ ýíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ íèæå óðîâíÿ îáñòðóêöèè.

■ Êèøå÷íûé ñâèù ñ íàëè÷èåì áîëüøîãî êîëè÷åñòâà îòäåëÿåìîãî.

■ Êèøå÷íûé ñâèù, çàæèâëåíèå êîòîðîãî áóäåò çàòðóäíåíî ââèäó óâåëè÷åíèÿ êîëè÷åñòâà îòäåëÿåìîãî â ðåçóëüòàòå ýíòåðàëüíîãî ïèòàíèÿ.

§Тяжелый колит

§Нестабильная гемодинамика

§Ишемия кишечника

§Тяжелая диарея

§Массивное желудочно-кишечное кровотечение

В процессе оценки того, возможно ли и необходимо ли пациенту проведение энтерального питания, необходимо подобрать оптимальный его состав. Принципиально имеются два вида продуктов для энтерального питания: питательные смеси промышленного производства и измельченные, собственного приготовления

Исследования показали, что смеси собственного приготовления обладают неудовлетворительными питательными, микробиологическими и физическими характеристиками.

В результате их использование ухудшает результаты лечения, что обусловлено следующими проблемами.

Недостаточным покрытием потребности в питательных веществах за счет неопределенной питательной ценности.

Невозможностью введения адекватного объема ввиду неудовлетворительного прохождения через зонд, забивания его просвета и прекращения питания ввиду непереносимости.

Недостаточное микробиологическое качество может приводить к кишечным инфекциям с развитием выраженных проявлений со стороны желудочно-кишечного тракта и дегидратации, способствующих, в свою очередь, колонизации желудочно-кишечного тракта с возможностью развития сепсиса. В то время как у здоровых людей обычно наблюдается полное выздоровление от кишечных инфекций, у ослабленных пациентов это может значительно утяжелить их состояние.

Кроме того, такие составы обычно имеют физические характеристики, способствующие нарушению прохождения их через зонд и забиванию просвета зонда ввиду высокой вязкости, а также непереносимости такого питания ввиду его высокой осмоляльности.

Поэтому предпочтительнее использование продуктов промышленного производства для энтерального питания.

Питательные смеси промышленного производства для энтерального питания могут быть классифицированы несколькими способами. Один из вариантов классификации — классификация по химическому составу. Продукты, содержащие неизмененные питательные вещества, называются полимерными, поскольку состоят из неизмененных углеводов и жиров.

Другие виды средств, называемые олигомерными или мономерными, содержат гидролизованные компоненты: предварительно расщепленные белки, простые углеводы и небольшие количества масла или масла среднецепочечных триглицеридов. Олигомерные продукты представляют собой хороший выбор для пациентов, обладающих сниженными возможностями по перевариванию или абсорбции питательных веществ.

Третью категорию средств составляют продукты, специально адаптированные для определенных состояний.

Полимерные составы (содержащие неизмененные питательные вещества) обеспечивают распределение калорийности, поступающей с белками, углеводами и жирами, аналогичное таковому при использовании обычной пищи, что обусловливает необходимость нормального функционирования пищеварительного тракта, и обычно имеют низкую или среднюю осмоляльность (300-500 мОсм/кг воды), что обусловливает их хорошую переносимость. Большинство полимерных составов не содержат лактозы или содержат ее в очень небольших количествах; некоторые из них содержат пищевые волокна. Этот тип продуктов наиболее часто используется для энтерального питания.

Продукты, специально адаптированные для определенных состояний, обеспечивают потребности пациентов, страдающих определенной патологией, например, сахарным диабетом, нарушением функции почек или легких, испытывающих метаболический стресс, страдающих ВИЧ или СПИД, либо злокачественными опухолями.

Глутамин - условно незаменимая аминокислота. В условиях гиперметаболического стресса потребность организма в глутамине вскоре начинает опережать его биосинтез. Выраженность дефицита глутамина коррелирует с показателями смертности в ОИТ.

В отличие от других омега-6 жирных кислот гамма-линоленовая кислота действует как омега-3 жирная кислота.

Для предотвращения использования безжировой массы тела в качестве источника энергии может быть применен показатель соотношения калорий к азоту. По этой причине пациентам без стресса необходимо меньше белка для сохранения мышц, чем пациентам с сильным стрессом. На азотистый баланс могут повлиять биологическая ценность белка, а также процессы роста, баланс калорий, сепсис, хирургическое вмешательство, активность и функция почек.

С перекармливанием связаны изменения уровней глюкозы в сыворотке крови и жиров, развитие жирового гепатоза и сдвиги электролитного баланса.