БА – это хроническое заболевание с краткосрочными последствиями (например, симптомами) и отдаленными последствиями (повреждением и ремоделированием дыхательных путей).

^•Причиной краткосрочных и отдаленных последствий заболевания является хроническое воспаление в дыхательных путях.^(1-4)

^•Основными краткосрочными последствиями воспаления являются: повторное появление симптомов, бронхиальная обструкция, обострения и ухудшение качества жизни.^(1,5,6)

^•Но помимо симптомов, длительно текущее воспаление может приводить к структурным изменениям дыхательных путей, результатом которых может быть снижение функции легких.^(1,4,5,7,8)

По данным исследований, процесс ремоделирования может развиваться с самого начала заболевания, даже до появления симптомов.^(8,9)

Основными признаками ремоделирования являются:⁽^{1, 5)}

• Повышение васкуляризации (ангиогенез)

• Повреждение эпителия

• Увеличение массы гладкой мускулатуры бронхов (гиперплазия)

• Утолщение сетчатой базальной мембраны

^•В соответствии с международными рекомендациями, основным способом предупреждения структурных изменений является воздействие на хроническое воспаление.⁽²⁾

Литература

• Bousquet J et al. Am J Respir Crit Care Med 2000;161:1720–1745

• GINA 2006 (www.ginasthma.org)

• Fabbri LM et al. Int J Clin Pract 2005;59:692–703

• Singh AM et al. Thorax 2006;61:809–816

• Beckett PA et al. Thorax 2003;58:163–174

• Vignola AM et al. J Allergy Clin Immunol 2000;105:S514–S517

• Cockroft DW et al. J Allergy Clin Immunol 2006;118:551–559

• Shiba K et al. Chest 2002;122:1622–1626

• Lemanske RF et al. J Allergy Clin Immunol 2006;117:S456–S461

Выделяют три уровня контроля над БА.

Возможно несколько определений контроля над бронхиальной астмой. Вообще термин «контроль» может обозначать профилактику или даже излечение заболевания. Однако при бронхиальной астме эти цели пока недостижимы, и «контроль» означает устранение проявлений заболевания. В идеале это должно относиться не только к клиническим проявлениям, но и к лабораторным признакам воспаления и патофизиологическим особенностям астмы. Имеются данные о том, что угнетение воспаления на фоне поддерживающей терапии обеспечивает достижение контроля над клиническими проявлениями заболевания. Однако, учитывая высокую стоимость и малодоступность таких исследований как эндобронхиальная биопсия, определение количества эозинофилов в мокроте или уровня оксида азота в вдыхаемом воздухе, рекомендовано проводить лечение, направленное на достижение контроля над клиническими проявлениями бронхиальной астмы, к которым относят и показатели функции легких. На е приведены критерии контролируемой, частично контролируемой или неконтролируемой бронхиальной астмы. Это рабочая, невалидизированная схема, основанная на текущем мнении экспертов.

Полный контроль над бронхиальной астмой обычно достигается с помощью терапии, направленной на достижение и длительное поддержание контроля, с учетом достаточной безопасности лечения, риска развития побочных эффектов и стоимости лекарственных средств, необходимых для достижения этой цели.

Важно помнить, что больные БА часто недооценивают уровень контроля над БА и в результате сообщают не обо всех симптомах своему врачу. Это затрудняет выявление неконтролируемой БА врачом.

• В 2006 г. во Франции, Германии, Италии, Испании и Великобритании проводилось популяционное исследование (National Health & Wellness Survey, NHWS).⁽¹⁾

• Для оценки уровня контроля над БА использовали Тест по контролю над БА (ACT™). Если итоговая оценка уровня контроля с помощью АСТ составляла 25 баллов, считали, что астма контролируется полностью, при результате 20-24 балла – говорили о Хорошем контроле, и при результате <20 баллов – об отсутствии контроля над БА. Тест по контролю над астмой является валидизированным опросником (то есть опросником с подтвержденной достоверностью), который рекомендован к применению международным руководством GINA (Global INitiative for Asthma) 2006 и ведущими российскими специалистами – Российским респираторным обществом, Российской ассоциацией аллергологов и клинических иммунологов и Союзом педиатров России.^(2,3)

• В эпидемиологическом исследовании NHWS были получены следующие результаты: из 37,476 опрошенных неконтролируемой бронхиальной астмой страдали 2337 человек (средний возраст пациентов 44 года).

• Несмотря на то, что клинический контроль над астмой по результатам АСТ-теста отсутствовал у всех пациентов, 6% пациентов считали, что полностью контролируют свою астму, 34% - что хорошо контролируют, 11% - что плохо контролируют, и 11% - что не контролируют астму.

^•Эти результаты согласуются с данными исследования AIRE.⁽⁴⁾

• Можно сделать вывод, что больные БА часто переоценивают свой уровень контроля над астмой и поэтому могут не сообщать о существенной части симптомов, что затрудняет оценку их состояния врачом.

Литература

• Desfougeres JL et al. Accepted. ERS 2007

• Nathan R et al. J Allergy Clin Immunol 2004;113:59–65

• GINA 2006 (www.ginasthma.org)

• Rabe K et al. Eur Respir J 2000;16:802–807

Именно наличие или отсутствие контроля астмы будет определять действия врача на визите и необходимость в изменении терапии. Поэтому для подбора адекватной терапии чрезвычайно важно правильно оценить уровень контроля над БА.

Простым инструментом для контроля БА, рекомендованным к применению Российским респираторным обществом, является Тест по контролю над астмой - АСТ.

Препараты для поддерживающей (базисной) терапии – это лекарственные препараты, которые при регулярном приеме позволяют достигать и поддерживать контроль БА. Иногда их также называют профилактическими или поддерживающими препаратами. Препараты для базисной терапии включают противовоспалительные средства и длительнодействующие бронходилататоры.

Препараты для симптоматической терапии, которые облегчают/устраняют бронхоспазм и сопутствующие бронхоспазму симптомы бронхиальной астмы – свист, «заложенность» в грудной клетке и кашель. Их также называют препаратами «спасательной» терапии или средствами для купирования приступов.

На следующих ах красной линией выделены те изменения, которые появились в новой редакции GINA.

Ингаляционные глюкокортикостероиды[1]

Место в терапии – В настоящее время ингаляционные глюкокортикостероиды являются наиболее эффективными противовоспалительными средствами для лечения персистирующей бронхиальной астмы. В исследованиях показано, что они эффективно уменьшают выраженность симптомов бронхиальной астмы9, улучшают качество жизни9 и функцию легких9, уменьшают бронхиальную гиперреактивность10, угнетают воспаление в дыхательных путях11, снижают частоту и тяжесть обострений12 и частоту смертей при бронхиальной астме13. Однако эти препараты не излечивают бронхиальную астму и в случае их отмены у части пациентов в течение недель или месяцев происходит ухудшение состояния
[1] В этом разделе рекомендованные дозы ингаляционных глюкокортикостероидов приводятся как «экивалентные …мкг/сутки будесонида», так как такой пересчет дозировок является стандартом, который используется в большинстве клинических публикаций, посвященных этой группе препаратов.

Использование фиксированных комбинаций ингаляционных глюкокортикостероидов и b2-агонистов длительного действия (например, комбинации флутиказона пропионата с сальметеролом в одном ингаляторе):

не менее эффективно, чем прием каждого препарата из отдельного ингалятора,

более удобно для больных,

улучшает выполнение пациентами назначений врача (compliance)

гарантирует то, что больные будут принимать не только бронходилататор, но и противовоспалительный препарат – ИГКС флутиказон.

Посмотрите, насколько выраженные изменения качества жизни были отмечены у пациентов – большинство оценили свое качество жизни на фоне терапии как нормальное или почти нормальное. При этом доля пациентов с нормальным и почти нормальным качеством жизни было достоверно выше в группе СЕРЕТИДА.

Справочные материалы:

Distribution of mean overall AQLQ values:

AQLQ score: %

>/=1 - <2 <1%

>/=2 - <3 7%

>/=3 - <4 22%

>/=4 - <5 35%

>/=5 - <6 27%

>/=6 - <7 8%

7 0%

The majority of patients randomised to treatment showed considerable impairment in baseline quality of life, though there was a wide range of scores.

These results suggest that there is much room for improving both control and Quality of Life in asthma, which is being investigated in the GOAL study.

Согласно инструкции по медицинскому применению препарата (SPC): Профилактическое применение Симбикорта, например, перед физической нагрузкой, не изучалось. Ингаляции Симбикорта для купирования симптомов должны проводиться в ответ на появление симптомов бронхиальной астмы, но они не предназначены для регулярного профилактического применения, например, перед физической нагрузкой. Для применения с этой целью следует рассмотреть назначение отдельного ингалятора с быстродействующим бронходилататором.

Будесонид: Gibson et al, Am J Respir Crit Care Med 2001;163:32-36

Формотерол: Balanag VM, et al. Pulm Pharm Ther 2006;19:139-147

В соответствии с рекомендациями GINA 2006, у пациента, у которого не достигнут контроль над БА с помощью низких доз ИГКС, следует увеличить объем терапии (перейти на следующую ступень). При этом препаратами выбора будут являться комбинации низких доз ИГКС и длительно действующих бета-2-агонистов. Оптимально применение фиксированных комбинаций, которые гарантируют, что бронходилататоры будут применяться ТОЛЬКО вместе с ИГКС.

Еще одним доказательством преимущества комбинированной терапии перед монотерапией ИГКС являются результаты исследования, в котором сравнивали не только клиническую эффективность комбинированных препаратов и ИГКС, но и их влияние на воспаление в дыхательных путях, то есть на процессы, лежащие в основе бронхиальной обструкции и симптомов при БА.

Лечение бронхиальной астмы подразделяется на 5 шагов или ступеней, в зависимости от объема терапии, необходимого для достижения контроля над БА.

Ступени 2-5 включают использование разнообразных схем поддерживающей терапии.

На каждой последующей ступени объем терапии (количество препаратов и/или дозы) увеличивается.

У больных с персистирующей бронхиальной астмой, ранее не получавших поддерживающей терапии, следует начинать лечение со ступени 2, а в случае наличия чрезвычайно выраженных симптомов бронхиальной астмы (при неконтролируемой астме) – со ступени 3

Антилейкотриеновые препараты.

Место в терапии – Антилейкотриеновые препараты включают антагонисты рецептора цистеиниловых лейкотриенов 1 типа (CysLT1) монтелукаст, пранлукаст и зафирлукаст), а также ингибитор 5-липоксигеназы (зилейтон). Данные клинических исследований показали, что антилейкотриеновые препараты обладают слабым и вариабельным бронходилатирующим эффектом, уменьшают выраженность симптомов, включая кашель34, улучшают функцию легких, уменьшают активность воспаления в дыхательных путях и снижают частоту обострений бронхиальной астмы35-37. Они могут использоваться как препараты второго ряда для лечения взрослых пациентов с легкой персистирующей бронхиальной астмой38-40, кроме того, некоторые больные с аспириновой астмой хорошо отвечают на терапию антилейкотриеновыми средствами41. Однако при использовании в качестве монотерапии антилейкотриеновые препараты, как правило, обеспечивают менее выраженный эффект, чем низкие дозы ингаляционных глюкокортикостероидов. Если пациенты уже получают ингаляционные глюкокортикостероиды, их замена антилейкотриеновыми препаратами будет сопровождаться повышенным риском утраты контроля над астмой42,43. Использование лейкотриенов в дополнение к ингаляционным глюкокортикостероидам может позволить уменьшить дозу кортикостероидов, необходимых при среднетяжелой или тяжелой бронхиальной астме44, и может улучшить контроль над астмой у пациентов с недостаточной эффективностью низких или высоких доз ингаляционных глюкокортикостероидов43,45-47. За исключением одного исследования, в котором было показано, что сравниваемые препараты одинаково эффективно предотвращают обострения48, в нескольких публикациях было продемонстрировано, что добавление антилейкотриеновых препаратов к ингаляционным глюкокортикостероидам менее эффективно, чем добавление ингаляционных b2-агонистов длительного действия49-51.

Побочные эффекты – Антилейкотриеновые препараты хорошо переносятся; в настоящее время показано, что побочные эффекты этого класса препаратов немногочисленны или отсутствуют. Прием зилейтона сопровождался гепатотоксическим эффектом, поэтому при терапия этим препаратом рекомендован контроль функции печени. Четкая взаимосвязь терапии антрилейкотриеновыми препаратами с синдромом Черджа-Стросса, вероятно, в первую очередь объясняется тем, что снижение дозы системных и/или ингаляционных глюкокортикостероидов привело к проявлению фонового заболевания; однако у некоторых пациентов нельзя полностью исключить наличия причинно-следственной взаимосвязи52-54.

Новое надобно исследовать; оно требует внутренней работы.......

К числу клеток, играющих наиболее важную роль в патогенезе астматического воспаления, относятся эозинофилы. Эозинофилы, обнаруживаемые в крови и дыхательных путях больных астмой, обусловливают целый ряд патологических и физиологических проявлений заболевания, а степень их инфильтрации коррелирует с тяжестью симптомов астмы.

В целях сравнения клинических эффектов перорального монтелукаста по 10 мг в сутки на ночь и плацебо было проведено 12-недельное исследование с участием 681 больного хронической астмой (³15 лет).

В данном исследовании препарат Монтелукаст значительно снижал число эозинофилов в периферической крови (p<0,001 в сравнении с плацебо). Действие Монтелукаста на этот параметр продолжалось в течение всего исследования, показывая, что продолжительное лечение приводит к большему подавлению воспалительной реакции при астме.

Эти наблюдения позволяют предположить, что клинические эффекты монтелукаста у больных астмой обусловлены его способностью влиять на факторы, лежащие в основе воспалительного процесса, характерного для данного заболевания.

Slide 4

Монтелукаст значительно улучшил результаты по пеервичным конечным точкам, показав 13.1% увеличив ОФВ₁в течение 12-недель двойного-слепого период в сравнении с ⇑ 4.2% на плацебо (p<0.001). Эти результаты соответствовали другим показателям по функции лёгких; монтелукаст также значительноулучшил утреннюю и вечернюю пиковую скорость выдоха (ПСВ) в сравнении с плацебо (p<0.001).¹

У пациентов, переключенных с монтелукаста на плацебо во время периода "вымывания" эти показатели вернулись обратно, но до уровня ответа на плацебо, что показало отсутствие эффекта "рикошета" при отмене монтелукаста.

1.         Reiss TF, Chervinsky P, Dockhorn RJ et al for the Montelukast Clinical Research
            Study Group. Montelukast, a once-daily leukotriene receptor antagonist, in
            the treatment of chronic asthma. A multicenter, randomized, double-blind trial.
            Arch Intern Med 1998;158:1213-1220.

Но БА это то заболевание, которое требует комплексного подхода к наблюдению и лечению.

Давайте вспомним (посмотрим) механизмы развития воспаления при БА для того, что бы определить место каждого препарата в лечении этого заболевания.

Итак хорошо знакомая картина: 2 пути воспаления – лейкотриеновый и цитокиновый.

КС ингибируя цитокины блокируют цитокиновый путь, Сингуляр блокирует лейкотриеновый путь воспаления.

Только совместное применение двух препаратов обеспечит наиболее полный контроль воспаления.

Это предположение нашло подтверждение во многих исследованиях, где применение 2-х противовоспалительных агентов позволили добться лучшего контроля БА. Мы обязательно поговорим об отом в одну из наших последующих встреч.

На новое смотрят с недоверием, потому что черты его юны.......

Монтелукаст продается под торговой маркой СИНГУЛЯР™^† (SINGULAIR™^†) (монтелукаст натрия, MSD) и выпускается в виде таблеток по 10 мг и 5 мг

Сингуляр имеет очень удобную кратность приема – всего 1 раз в сутки перед сном:

– 10 мг таблетка, покрытая оболочкой для взрослых и детей от 15 лет и старше
– 5 мг жевательная таблетка со вкусом вишни для детей 6-14 лет

Терапевтическое влияние Сингуляра на управление параметрами астмы начинает проявляться в первый день приема. Следует рекомендовать больным продолжать принимать Сингуляра в периоды облегчения симптомов астмы, как и в периоды ухудшения состояния.

Монтелукаст не следует применять для лечения острых приступов астмы. Важно рекомендовать больным всегда иметь при себе предписанные лекарства первой помощи.

pMDI Время «облака», msec Скорость «облака», m/sec

Formoterol Modulite HFA (Atimos) 250 1.2

Formoterol CFA (Foradil) 95 4.2

Salmeterol CFA (Serevent) 122 2.5

Objective for slide:

Effectively articulate contents of the slide.

Objective for slide:

Effectively deliver the following contents of the slide:

It is important to note that Foster has been specifically formulated as an extra-fine formulation using technology developed by Chiesi.

As shown in the picture, extrafine particles can reach both central and peripheral airways, leading to a high and uniform lung deposition. In asthma, since the inflammation and remodelling process takes place in all parts of the airways, including peripheral bronchioles, targeting both central and peripheral airways enables inflammation to be treated uniformly.

As better explained in the next slide, Foster contains particles small enough to treat the disease process throughout the bronchial tree, including the smallest airways

Inhalation therapy for respiratory diseases is aimed at:

v Maximising the drug delivered to the target site –lung-. This amount refers to fine particle dose (FPD), which is the amount of respirable drug, characterized by particles with an MMAD (Median Mass Aerodynamic Diameter) <4.7µm.

v Minimising the amount of medication that, being coarser in dimension, might be swallowed and absorbed into the systemic circulation from the gastro-intestinal tract. This amount refers to extrathoracic deposition.

Overall, this would account for high topical (i.e pulmonary) effect with reduced risk of systemic side effects

With Foster, thanks to the extrafine formulation, a high lung disposition of the BDP component is achieved, due to an improved ratio between the amount of drug available for inhalation (FPD) and the delivered dose (the dose that leaves the mouthpiece).

The delivered BDP dose in Foster is around 84.6 µg, whereas the FPD approximates 36.1 µg. This means that the 43% of the delivered dose is available for lung deposition (high amount of respirable drug). This amount of respirable drug of 100 µg new Foster BDP formulation matches with that of the 250 µg BDP CFC, accounting for a comparable clinical effect but lower steroid exposure (purple bar in the left graph), as compared with the CFC counterpart. Indeed, in the CFC formulation only 20% of the delivered dose (214 µg) is respirable, whereas the remaining fraction, (large orange bar in the right graph), could be potentially swallowed and absorbed into the systemic circulation